Frage 1

Sind Sie derzeit arbeitsunfähig?

Frage 2

Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 24 Monaten vor dem Datum der Unterschrift mindestens eine Krankheit oder Verletzung, wegen der Sie insgesamt länger als 6 Wochen ärztlich oder therapeutisch (Heilpraktiker, Psychologen, Physio-, Psychotherapeuten) in Behandlung waren oder voraussichtlich sein werden? Unter Behandlung verstehen wir auch die Einnahme von verschreibungspflichtigen Medikamenten außer Verhütungsmittel sowie Nachsorge bei Tumorerkrankungen

Frage 3

Wurde bei Ihnen jemals eine Erwerbminderung, Berufsunfähigkeit, ein Grad der Behinderung, ein Grad der Schädigungsfolgen, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit oder ein Pflegegrad anerkannt oder haben Sie in den letzten 24 Monaten vor dem Datum Ihrer Unterschrift einen Antrag gestellt? Nicht angegeben werden müssen Behandlungen (auch medikamentös) wegen: - Atemwegsallergien (z.B. Heuschnupfen) ohne Asthma - Erkältungskrankheiten, die folgenlos ausgeheilt sind, Nasennebenhöhlenentzündungen, Kehlkopf- oder Luftröhrenentzündung, grippale Effekte - Magen-, Darm und Harnweginfekte, die folgenlos ausgeheilt sind - Nahrungsmittelunverträglichkeiten - Operationen ohne Komplikationen und Folgen an Blinddarm, Mandel oder Nasescheidewand - Pilzerkrankungen - Schwangerschaften und Maßnahmen der Reproduktionsmedizin - Sportverletzungen die ohne Folge ausgeheilt sind - Über/Unterfunktion der Schilddrüse - Vorsorgeuntersuchung ohne Befund - zahnärztliche Behandlung